PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA PENDERITA ISCHIALGIA

BAB I

ANATOMI FISIOLOGI

      Saraf spinalis L4-S3 pada fossa poplitea membelah dirinya menjadi saraf perifer yakni N. tibialis dan N. poreneus. N ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor tuberositas anterior 1/3 bawah dan tengah dari SIPS kebagian dari tuberositas ischii.

       Tengah 2 antara tuberositas ischii dan trochanter yaitu pada saat n. ischiadicus keluar dari gluteus maximus berjalan melalui collum femoris. Sepanjang paha bagian belakang sampai fossa poplitea.

     Cakupan dari regio pinggang sebagai berikut :

·                     Thoraco lumbal ( Th 12-L1 )

·                     Lumbal ( Pinggang Atas )

·                     Lumbal sacral ( Pinggang bawah )

·                     Sacroiliaca Joint ( tulang pantat )

·                     Hip Joint ( Sendi Bongkol Paha )

Adapun komponen – komponen dari regio pinggang adalah kulit, otot, ruas, tulang sendi, bantalan sendi, facet joint. Dan apabila semuanya ini mengalami gangguan  maka sangat berpotensi untuk terkena NPB yang bisa berlanjut menjadi ishialgia.

           Perjalanan Nervus Ischidicus di mulai dari L4-S3, dan saraf ini memiliki percabangan antara lain:

·                     N. lateral poplital yang terdapat pada caput fibula

·                     N. Medial popliteal yang terdapat pada fossa polpliteal

·                     N. Tibialis Posterior yang terdapat pada sebelah bawah

·                     N. Suralis/Saphenus yang terdapat pada tendon ascilles

·                     N. Plantaris Yang berada pada telapak kaki

Tulang belakang merupakan bangunan yang kompleks yang dapat dibagi menjadi 2 bagian. Dibagian ventral terdiri dari korpus vertebra yang dibatasi satu dengan lainnya oleh diskus intervertebra dan ditahan satu dengan lainnya oleh ligamentum longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kuat dan terdiri atas arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu dengan lainnya oleh berbagai ligamen diantaranya ligamen interspinal, ligamen intertranversa dan ligamen flavum. Pada procesus spinosus dan tranversus melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi kolum vertebra. Seluruh bangunan kolum vertebra mendapat inervasi dari cabang-cabang saraf spinal yang sebagian besar keluar dari ruangan kanalis vertebra melalui foramen intervertebra dan sebagian dari ramus meningeal yang menginervasi duramater. Diskus intervertebra dan nukleus pulposus tidak mempunyai inervasi sensibel biarpun berbatasan langsung dengan ligamen longitudinal yang mengandung serabut sensibel.

Bagian lumbal merupakan bagian tulang punggung yang mempunyai kebebasan gerak yang terbesar. Tarikan tekanan dan torsi yang dialami pada gerakan-gerakan antara bagian toraks dan panggul menyebabkan daerah ini dapat mengalami cedera lebih besar daripada daerah lain, biarpun tulang-tulang vertebra dan ligamen di daerah pinggang relatif lebih kokoh. Perbedaan hentakan antara tulang dengan jaringan dalam peranan mereka sebagai sendi pendukung akan menyebabkan penyakit yang karakteristik unik pada daerah yang bersangkutan. Sebagian besar lesi pada diskus lumbal adalah mengenai jaringan lunak dan sering sekali menghasilkan protrusi inti (nucleus) yang kemudian menekan akar saraf.

             N. Ischiadicus mempersarafi:

·                     M. Semitendinosus

·                     M. Semimbranosus

·                     M. Biceps Femoris

·                     M. Adduktor Magnus

          N. Poroneus Mempersarafi

·                     M. tibialis anterior

·                     M. ekstensor digitorum longus

·                     M. ekstensor halluci longus

·                     M. digitorum brevis

·                     M. poroneus tertius

       N. Tibialis Mempersarafi

·                     M. gastrocnemius

·                     M. popliteus

·                     M. soleus

·                     M. plantaris

·                     M. tibialis posterior

·                     M. fleksor digitorum longus

·                     M. fleksor hallucis longus

 

BAB II

PATOLOGI

          Ischialgia merupakan nyeri menjalar sepanjang perjalanan n.ichiadicus L4-S2. Ischialgia yang terasa bertolak dari lokasi foramen infrapiriformis dan menjalar menurut perjalanan nervus ischiadicus cum nervus poroneus dan nervus tibialis harus di curigaisebagai manifestasiischiadicus primer atau entrapment neuritis dengan tempat jebakan di daerah sacroiliaka.

          Ischialgia yang dirasakan bertolah dari vertebra lumbosacralis atau daerah paravertebralis lumbosacralis dan menjalar sesuai dengan salah satu radiks yang ikut menyusun nervus ischiadicus.Sebelum terjadi ischialgia selalu di dahului dengan Low Back pain atau Nyeri Pinggang Bawah itu sendiri seperti perasaan nyeri, pegal, linu atau terasa tidak enak di daerah pinggang,  pantat yang factor pencetusnya oleh berbagai sebab, mulai dari yang paling jelas seperti salah posisi, kuman sampai penyebab yang tidak jelas seperti menyongsong hari esok akibat persaingan hidup semakin ketat atau stress. NPB dapat di klasifikasikan menjadi Traumatik maupun Non traumatic dengan atau tanpa kelainan neurologis primer atau sekunder, dengan atau tanpa kelainan neurologis akut ataupun kronik.

Nyeri atau rasa tidak enak yang menjalar harus diartikan sebagai perwujudan hasil perangsangan terhadap saraf sensori. Nyeri saraf itu terasa sepanjang perjalanan saraf tepi. Ia bertolak dari tempat saraf sensorik terangsang dan menjalar berdasarkan perjalanan serabut sensorik itu ke perifer. Perangsangan terhadap berkas saraf perifer biasanya berarti perangsangan pada  saraf motorik dan sensorik.Gangguan sensibilitas yang terasa sepanjang parjalanan saraf tepi dan biasanya juga disertai gangguan motorik yang di sebut Neuritis. Neuritis di tungkai dapat terjadi oleh karena berkas saraf tertentu terkena infeksi atau terkena patologic di sekitarnya.

Adapun penyebab-penyebab dari ischialgia adalah:

1.      Entrapment Radiculitis/ Radiculitis

2.      Entrapment Neuritis :

a)      Neuritis primer

b)      Terjebak disekitar bursa m. Piriformis

3.      Entrapment Neuritis  yang terjebak di sekitar:

a)      Tuber Ischi

b)       Artikulatio koksae.

c)      Spondylosis

Diawali dengan proses degeneratif  yang ditandai dengan menurunnya sistem metabolik atau sirkulasi darah atau adanya faktor traumatik yang berulang-ulang . Akibatnya terjadi kerusakan (disorders) pada discus intervertebralis. Elastisitasnya menurun diikuti berkurangnya cairan sendi dan penurunan sistem difusi di Cartilago akan mengalami kerusakan yang pada akhirnya akan berkurang. Inter space antar diskus semakin kecil yang berakibat mikro trauma pada kedua fascies corpus vertebra . keadaan akan diikuti proliferasi jaringan tulang baru yang akan berubah menjadi proses osifikasi dan calsifikasi tulang yang pada akhirnya membentuk osteofit. 

            Dalam analisa klinis LBP yang berlanjut menjadi Ischialgia jika timbul secara tiba- tiba ini akan di kaitkan dengan Neoplasma. Tapi apabila mempunyai hubungan dengan trauma, maka secara simplisik data itu di asosiasikan dengan HNP ( Herpetik Nucleus Pulposus ). HNP merupakan jebolnya nukleus pulposus ke korpus vertebrae di atas atau di bawahnya, dan bisa juga langsung jebol dari nukleus pulposus ke dalam korpus vertebrae. Robekan circumferentia dan radial pada anulus fibrosis discus intervertebralis yang kemudian di susul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iscialgia. Secara etiologi Ischialgia dapat di bagi menjadi 3 perwujudan  yaitu :

A.    Ischialgia sebagai perwujudan neuritis ischiadicus primer

            Gejala utama dari neuritis ischiadicus primer adalah nyeri yang dirasakan bertolak dari daerah antara sacrum dan sendi pangul, tepatnya pada foramen infrapiriformis atau incisura iscidika.dan menjalar sepanjang perjalanan nervus isciadica dan lanjutanya pada nervus poreneus dan tibialis. Selain itu, terjadi pada insicura isciadica dan sepanjang spasium poplitea pada tahap akut. Juga tendon ascilles dan tibialis posterior.

B.     Ischialgia sebagai perwujudan entrapment radiculatis

            Pada ischialgia ini N. Isciadicus terkena proses radang. Dan pada radiks Dorsalis L3,L4, L5,S1 mengalami gangguan karena terjebak  akibat jebakan itu, yang dapat bersifat menindih, meregang.

C.     Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis

            Walaupun pleksus lumbosacralis belum dianggap sebagai nervus, tapi iscialgia akibat jebakan lumbosacralis yang membentuk nervus ischiadicus. Ini sama saja halnya dengan ischialgia akibat jebakan m. Piriformis yang dikenal sebagai Sindroma Piriformis. Ini lebih sering mengenai wanita daripada pria.

           

 Nyeri yang dirasakan penderita secara tiba-tiba seperti rasa terbakar atau bersifat tajam dan sakit pada malam hari. Sehingga penderita tidak dapat tidur. Nyeri bertambah apabila saraf tersebut mengalami penekanan saraf.

Penyebaran rasa sakitnya dimulai dari daerah lumbal, hip joint kemudian menyebar kearah bawah. Cara berjalan penderita dengan ujung jari kaki plantar flexi ankle, hip dan knee dalam keadaan flexi juga sehingga nampak penderita jalan dalam keadaan   pincang. Pasien tidak bisa berdiri lama sehingga terjadi kelainan sikap berdiri pada penderita (pelvic tilting) yang mengakibatkan terjadinya kompensasi lumbal.

              

BAB III

STATUS KLINIK

A.    Laporan Status Klinik

Tanggal                             : 09 November  2010

Kondisi                             : FT. C

B.     Keterangan Umum Penderita

Nama                                 : Tn.H.Muh.Harum

Umur                                 : 65 thn

Pekerjaan                           : Pensiunan

Jenis kelamin                     : Laki-laki

Agama                               : Islam  

Alamat                              : Jalan Rappocini Raya,lorong 11B no 2

C.    Data-data Medis

1.      Diagnosa Medis          : Ishialgia

2.      Terapi umum               : Medika Mentosa

D.    Segi Fisioterapi

Tanggal 09 november 2010

1.       Anamnesis (Auto)

a.        Keluhan utama        : Nyeri pinggang

b.       Lokasi keluhan        : Pinggang bawah hingga ke tungkai kanan

c.        Sifat keluhan           : Menjalar ke jari-jari kaki

d.       Lama keluhan          : 5 bulan yang lalu

e.       Yang Memperberat  : Pada saat tidur miring ke kiri dan duduk

f.       Yang Memperingan : Pada saat beristirahat (tidur miring ke kanan)

         g. RPP                              : 5 bulan yang lalu pasien merasakan nyeri di pinggang sampai tungkai bawah dan osi tidak tahu penyebab utamanya.

         h.  Anamnesis sistem

1)      Kepala dan leher   : tidak ada gangguan

2)      Kardiovaskular      : tidak ada gangguan

3)      Respirasi                : tidak ada gangguan

4)      Musculoskeletal    : spasme otot  piriformis dan gastrocnemius.

         i. Pemeriksaan

     Tanda-Tanda Vital

a)      Tekanan darah          : 110/80 mmHg

b)      Denyut nadi             : 88 x /menit

c)      Pernapasan               : 24 x /menit

d)     Temperatur               : 36 ° C

e)      Tinggi Badan           : 168 Cm

f)       Berat Badan             : 73 Kg

2.      Inspeksi

a)      Statis

1.      Pasien tidak dapat duduk  dan selalu mengangkat bokong yang sakit

2.      Pasien tidak dapat berjalan dalam waktu yang lama

b)      Dinamis

1.      Pasien nampak kesakitan ketika dilakukan gerakan pada pinggangnya

2.      Pada saat berjalan pasien lebih menumpu ke kaki yang sehat/ pincang.

3.      Tes orientasi/ Quick test

·   Aktifitas jongkok –berdiri (squad and bounching) menimbulkan nyeri pada knee.

4.      Pemeriksaan fungsi dasar

Regio Lumbal

Nama gerakan	Aktif	Pasif	TIMT
Fleksi	Nyeri, ROM dalam batas normal	Nyeri, elastis end feel, ROM normal	Nyeri, kualitas saraf baik
Ekstensi	Tidak Nyeri, ROM dalam batas normal	Tidak Nyeri, elastic  end feel,  ROM normal	Tidak Nyeri, kualitas saraf baik
Rotasi sinister	Tidak nyeri, ROM dalam batas normal	Tidak nyeri, elastis end feel, ROM normal	Tidak Nyeri, kualitas saraf baik
Rotasi dextra	Tidak nyeri, ROM dalam batas normal	Tidak nyeri, elasti end feel, ROM normal	Tidak Nyeri, kualitas saraf baik
L.fleksi sinistra	Tidak Nyeri, ROM dalam batas normal	Tidak Nyeri, elastis end feel, ROM normal	Tidak nyeri, kualitas saraf baik
L. fleksi dextra	Tidak nyeri, ROM dalam batas normal	Tidak nyeri, end elastic end feel, ROM normal	Tidak nyeri, kualitas saraf baik

Regio HIP joint

Nama gerakan	Aktif	Pasif	TIMT
Fleksi	Tidak Nyeri, ROM terbatas	Nyeri, elasitis end feel, ROM terbatas	Tidak Nyeri, kualitas saraf baik
Ekstensi	Tidak Nyeri, ROM terbatas	Tidak nyeri,  elastis end feel, ROM terbatas	Tidak Nyeri, kualitas saraf baik
Abduksi	Tidak nyeri, ROM dalalm batas normal	Tidak nyeri,  elastis end feel, ROM normal	Tidak nyeri, kualitas saraf baik
Adduksi	Tidak nyeri, ROM dalam batas normal	Tidak nyeri,  elastis end feel, ROM normal	Tidak nyeri, kualitas saraf baik
Internal rotasi	Tidak Nyeri, ROM dalam batas normal	Tidak nyeri,  elastis end feel, ROM normal	Tidak nyeri, kualitas saraf baik
External rotasi	Tidak nyeri, ROM dalam batas normal	Tidak nyeri,  elastis end feel, ROM normal	Nyeri, kualitas saraf baik

              

5.      Pemeriksaan Spesifik

1. Skala VAS

 

            0                                         6,5                 10

Interpretasi : Jasil dari pengukuran nilai ambang nyeri adalah 6.5 yang berarti sedang.

b.      Tes SLR + Bragard

Hasilnya       : nyeri

Interpretasi   : ada gangguan pada tendon aschilles dan tibialis anterior peroneus longus dan penyempitan n. Ischiadicus.

3. Tes Patrick

Hasilnya       : tidak ada nyeri

Interpretasi   : tidak ada gangguan pada lig. sacroilliaca anterior

d.   Tes Antipatrik

Hasilnya       : tidak nyeri

Interpretasi   : tidak ada gangguan pada lig. sacroilliaca posterior

e.    Tes Kontraktur

Hasil           : Nyeri pada m. piriformis sinistra, rectus femoris,   hamstring

Interpretasi : Adanya pemendekan pada hamstring.

f.    Palpasi

Hasil                : nyeri tekan pada m. piriformis dan spasme gastrok.

Interpretasi      : ada spasme m. Piriformis dan gastrok

g.       Connective Tissue

    Interpretasi: Adanya spasme pada otot erektor spine.

E.     Diagnosis Fisioterapi

“Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Gangguan Fungsional Pinggang Bawah dan Tungkai Sinistra akibat Ischialgia”

  F. Problematik Fisioterapi

• Adanya nyeri menjalar sampai ketungkai
• Kontraktur pada m. hamstring
• Spasme otot Piriformis,  erector spine, gastrok
• Terjepitnya nervus ischiadicus

 G. Perencanaan Fisioterapi

1.        Tujuan

a.       Jangka Panjang

Mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional berjalan pasien.

b.      Jangka Pendek

1)      Mengurangi nyeri

2)      Mengurangi spasme m.piriformis dan gastrok

3)      Mengurangi kontraktur pada m. Hamstring

4)      Melepaskan penjepitan nervus ishiadicus

2.          Tindakan

a.       Metodogi Fisioterapi

a)      MWD

b)      Exercise terapi

3.         Edukasi

·         Untuk tidak mengangkat barang dalam keadaan berdiri

·         Dianjurkan pasien memakai korset

·         Dalam keadaan berdiri disarankan agar satu kaki pasien di sanggah dengan bangku.

·         Pasien tidur miring sebelum, bangun

H.  Interfensi Fisioterapi

1. MWD

            Ini sebagai pre eliminery exercise posisi pasien tengkurap,jarak antaraa tranduser dengan permukaan tubuh pasien 3 cm.

Tujuan : alat ini selain untuk sirkulasi darah, cocok untuk menurunkan nyeri.

Dosis : Tiap Hari Frekuensi alat 80 MHZ teknik Coplanar dengan intermitten dengan waktu 10 menit

2   Friction

      Ini untuk melemaskan otot yang spasme. Pasien Tengkurap kemudian Fisioterapis menekan otot piriformis/otot yang spasme, menggunakan ibu jari atau bagian-baian tubuh yang runcing.

Dosis: Tiap Hari dengan waktu 5x pengulangan

3.      Streching

            Ini untuk melemaskan otot yang mengalami spasme. Pasien terlentang dengan posisi knee di tekuk kemudian fisioterapis membawa lututnya kesamping badan kiri dan kanan sampai terasa terulur. Untuk mengulur otot Qua dratus lumborum.

Dosis: Tiap hari dengan 8x hitungan dan 6x pengulangan

4.      Strengtening

            Ini di lakukan untuk penguatan otot abductor dan adductor. Posisi sama diatas tetapi diberikan tahanan di lateral knee kearah dalam dan kearah keluar.

Dosis: Tiap hari dengan 8x hitungan dan 6x pengulangan